王展教授:帕金森患者出现PSP怎么诊断、治疗?

进行性核上性麻痹(PSP)是一种少见的神经系统变性疾病,是非典型帕金森综合征中的常见类型。

临床上以假球麻痹、垂直性核上性眼肌麻痹、锥体外系肌僵直、步态共济失调和轻度痴呆为主要临床特征。进行性核上性麻痹(PSP)在临床上显现出特异度高而敏感度不足的弊端,因此,提高疾病辨识及建立诊断标准至关重要。

 

进行性核上性麻痹(PSP)流行病学

 

进行性核上性麻痹(PSP)是由多伦多的Steele,Richardson和Olszewski于1964年首先提出。


由于本病有核上性眼球运动麻痹所以命名为进行性核上性麻痹。据流行病学调查显示,日本的患病率为2—17/10万,欧美的患病率为3.1—6.5/10万,而我国目前尚无确切的流行病学资料。另外,进行性核上性麻痹(PSP)随着年龄的增加而增加,发病年龄一般为50~70岁,男女比为2.4∶1,平均病程为5~9年。另外,根据病理学研究显示,PSP是非典型帕金森综合征中常见的类型,有帕金森样表现的患者中约有4%为进行性核上性麻痹。

 

进行性核上性麻痹(PSP)病理生理

 

虽然,PSP的临床表现各种各样,但其病理改变几乎相同,主要病变部位在苍白球内侧部、丘脑底核、中脑(红核、黑质、上丘)、楔状核、桥脑被盖、下橄榄核、小脑齿状核等、小脑上脚等。在神经病理学中,胶质细胞和神经元均出现tau病变神经细胞消失、神经原纤维缠结(NFT)出现,颗粒空泡变性及神经胶质增生,比如黑质NFT、丘脑底核胶质增生、Tau免疫组化阳性的NFT以及Tau免疫组化阳性的星形胶质细胞。若PSP发生累及病变,首先累及齿状核、丘脑底核和黑质。其次,运动皮层、纹状体、红核、桥核、下橄榄核和齿状核。

 

PSP的临床表现通常表现为运动障碍,眼球运动障碍和认知障碍。在运动障碍中南,有帕金森样患者的表现为对称和轴性为主,也有左旋多巴无反应的轴性少动-强直综合征,此类患者典型表现为严重的吞咽障碍和构音障碍,步态不稳,从病初就常向后方倾倒。颈后仰,宽基、缓慢。颈部肌张力异常是PSP特征性表现,初诊时仅有21%的患者颈部肌张力异常,最终也只有46%患者出现。眼睑痉挛或者睁眼失用,肌强直常表现为越接近躯干越明显,手在初期多呈肌张力低下。若动作缓慢无震颤为单纯运动不能症(pureakinesia)。

 

眼球运动障碍则是PSP患者的核心症状。主观症状有视力障碍、视物模糊、阅读困难、复视、眼干等。客观检查有核上性眼球运动障碍。这里值得提出的是,有的病例在发病后很晚才出现眼球运动障碍,还有的根本就不出现眼症状。早期可表现为垂直扫视障碍,方波急跳20%病例在发病初期出现40%于发病第3年出现30%于发病11年出现少数始终未出现。

 

另外,PSP出现的智能障碍,从症状学上看缺乏如失语、失用及失认等大脑皮质性症状,为所谓的“皮质下痴呆”。皮层下额叶认知障碍和行为障碍是支持特征。 严重的淡漠和执行功能障碍常是早期特征,有助于鉴别PSP与其他帕金森综合征。额叶特征常出现“鼓掌征”,拍手三次以上,常出现,但不是特异性的。 皮质下痴呆智能障碍缺乏如失语、失用及失认等大脑皮质性症状。智能障碍发生率为1年内为52%,至晚期可达69%。一般智能障碍程度较轻精神症状主要有抑郁、欣快、易激惹、情感失控、夜间谵妄,伴有幻觉妄想等。

 

进行性核上性麻痹(PSP)中国诊断“金标准”

 

近年来以病理诊断为基础的病例研究结果显示,PSP的临床表现变异较大,其中典型PSP约占2/3,其他则早期以帕金森综合征、纯少动伴冻结步态、皮质基底节综合征、非流利性变异型原发性进行性失语、额颞叶功能障碍和小脑型共济失调等为主要临床表现,易被误诊为帕金森病及其他神经变性病。目前,PSP的诊断仍以病理诊断为"金标准",临床尚缺乏客观的生物学标志。

 

临床诊断重要利器——MRI。2013年欧洲神经科学推荐作为帕金森病和PSP鉴别诊断的依据(A级推荐),所谓蜂鸟征就是中脑嘴侧的萎缩和中脑上缘平坦或凹陷所致,导致中脑嘴侧类似蜂鸟的喙,蜂鸟征可在67%病理确认PSP病人中可以被观察到。然而,并不是所有PSP病人都可以见到,如果大脑稍微萎缩,还有凹陷到出现蜂鸟征,这个时候就容易误诊。

 

其实,除了蜂鸟征,国内PSP诊断标准上已经明确提到了PSP的另外三个影像特点:


(1)核磁共振帕金森综合征指数:(magnetic resonance parkinsonism index,MRPI)=脑桥与中脑的面积比值X小脑中脚与小脑上脚宽度比值>13.55;

(2)中脑和脑桥长轴的垂直线比值<0.52或中脑长轴垂直线<9.35 mm;

(3)中脑和脑桥长轴的垂直线比值<0.52或中脑长轴垂直线<9.35mm。

 

然而,影像学改变具有较高的特异度,但往往出现在疾病的中晚期,不适合早期诊断的必备条件。目前,临床应用较为普遍的NINDS-SPSP诊断标准将PSP的诊断分为3个层面,包括病理确诊、临床类型和临床可能的PSP。但在实际操作过程中,病理确诊在患者生前很难实现,临床很可能标准"针对PSP-RS型的特异度和阳性预测值较高而敏感度不足,同时无法涵盖目前了解的PSP其他临床类型。因此,在保留既往国际诊断标准的框架上,我国PSP临床诊断标准加入了近年来做过PSP诊断和鉴别诊断相关特异度和敏感度研究的生物学标志作为支持条件,可以更加客观地帮助建立临床诊断分层。强调早期显著的自主神经和小脑共济失调及额颞叶局限性萎缩仅作为临床确诊和PSP-RS型及PSP-P型很可能的排除条件。

 

中国PSP临床诊断标准分为诊断条件分为纳入条件、支持条件和排除条件3部分,以及诊断分为临床确诊的PSP-RS,很可能的PSP-RS及PSP-P,以及可能的PSP。

 


PSP理查森型(PSP-RS)

 

PSP理查森型(PSP-RS)特征性的临床表现为垂直核上性眼肌麻痹、严重的姿势不稳伴早期跌倒、假性球麻痹、中轴性肌张力增高、对称性多巴抵抗的运动不能及认知功能障碍。PSP理查森型(PSP-RS)隐匿起病,病程逐渐进展,发病年龄≥30岁,临床症状包括姿势不稳,其中,第1年出现明显的反复跌倒,病程可在2年内出现,凝视麻痹,以上症状可同时存在也可单独存在。在支持条件中,头核磁正中矢状位T1相表现为中脑萎缩*满足以下两条,即可确诊为PSP-RS:


(1)表现为中脑萎缩为主的特征性征象:中脑背盖上缘平坦及蜂鸟征;

(2)核磁共振帕金森综合征指数(MRPI)=脑桥与中脑的面积比值×小脑中脚/小脑上脚宽度比值>13.55;

(3)中脑和脑桥长轴的垂直线比值<0.52或中脑长轴垂直线<9.35mm。

 

PSP帕金森综合征型(PSP-P)

 

PSP-P脑tau蛋白病理改变的分布范围及严重程度都不如RS型患者,临床表现为病程2年后出现垂直性核上性向下或向上扫视缓慢或凝视麻痹。而且,中轴性肌强直或多巴抵抗的帕金森症和嗅觉检查和心脏间碘苄胍(MIBG)闪烁显像正常,满足以上条件很可能是PSP-P。

 

进行性核上性麻痹(PSP)

 

进行性核上性麻痹(PSP)临床若表现为隐匿起病,病程逐渐进展,发病年龄≥30岁,临床症状(可同时具有或单独存在),比如姿势不稳,1年后出现或程2年内出现;垂直性核上性向下或向上扫视缓慢以及凝视麻痹,垂直性核上性向下或向上扫视缓慢。支持条件满足1)中轴性肌强直或多巴抵抗的帕金森症或2)早期的吞咽困难或构音障碍或3)存在额叶认知功能障碍、冻结步态、非流利性失语或假性球麻痹等无法排除条件中所列疾病解释的临床表现。排除局限性额叶或颞叶萎缩、早期出现明显小脑共济失调以及早期显著的自主神经功能障碍。

 

因此,中国PSP临床诊断标准比1996年的NINDS-SPSP敏感度更高,包容性更大,尽量平衡了临床应用对疾病诊断的敏感度和特异度,适应病理发展、影像学发展的现状,而且对疾病鉴别诊断的意义重大,而且涵盖了目前所了解的PSP的各种临床表型的诊断标准。


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